Falls große Teile der Brust oder aber das ganze Brustgewebe entfernt werden müssen, gibt es Möglichkeiten durch plastische Operationen die Brustform nachzubilden. Da es sich hier um eine Kombination aus Tumorentfernung und plastischer Operation handelt, spricht man auch von onkoplastischen Operationen.Das fehlende Brustgewebe wird dabei durch körpereigenes Gewebe, körperfremdes Material oder durch eine Kombination aus beidem ersetzt. Bei Verwendung von körpereigenem Gewebe unterscheidet man prinzipiell:

  • Verschiebelappen: Verschieben von Gewebeanteilen aus der unmittelbaren Umgebung des Operationsgebietes, z.B. innerhalb der Brust
  • Schwenklappen: Verlagerung von Gewebeanteilen aus Körperregionen, die weiter entfernt vom Operationsgebiet liegen: z.B. von Rücken oder Bauchregion

Beim Einsatz von Fremdmaterial werden i.a. Prothesen aus Silikon verwendet. Ergänzend werden Nachbildungen der Brustwarze und angleichende Operationen der gesunden Brust durchgeführt.

Welche Rekonstruktionsoperation ist die „Richtige” für die einzelne Patientin?
Die verschiedenen Rekonstruktionsmöglichkeiten hängen vom Ausmaß der Gewebeentfernung an der Brust, dem Körperbau der Patientin, bestehenden Begleiterkrankungen und natürlich dem Wunsch der Patientin ab. Einige dieser Operationen sind aufwendig in Durchführung und Verlauf. Manchmal werden mehrere Ope­rationen erforderlich sein, um das gewünschte Ziel zu erreichen. Wie alle plastischen Operationen tragen diese Operationen auch Ri­si­ken in sich, die detailliert mit der Patientin besprochen werden müssen. Von Ausdehnung des Tumor und Wunsch der Patientin hängt auch der Zeitpunkt der plastischen Operation ab.

Der Wiederaufbau der Brust nach (Teil)-Entfernung kann erfolgen:

  • direkt in der gleichen Operationen als primäre oder Sofort-Rekonstruktion
  • einige Wochen, Monate oder gar Jahre später als sekundäre oder Spätrekonstruktion

Der Brustoperateur muss zunächst zusammen mit dem Team des interdisziplinären Brustzentrums unter Berücksichtigung aller on­ko­lo­gischen und operativen Details bei jeder einzelnen Patientin sorgfältig abwägen, welche Operationsverfahren vom medizinischen Standpunkt überhaupt in Frage kommen. Diese möglichen Verfahren müssen dann ausführlich mit der Patientin besprochen werden: insbesondere Ablauf der Operation, evtl. Zahl der möglichen Operationen, Vor- und Nachteile sowie Risiken der einzelnen Verfahren. Nur gemeinsam kann so der medizinisch und individuell richtige Weg beschritten werden. Meistens werden diese plastischen Operationen an der Brust von hierzu speziell ausgebildeten Frauenärztinnen/Frauenärzten durchgeführt.

Bei einigen weiteren Operationstechniken, insbesondere mit Not­wen­dig­keit einer begleitenden operativen Gefäßversorgung (Mikrochirurgie), werden die Eingriffe gemeinsam mit Ärzten aus den Fachgebieten der Plastischen Chirurgie durchgeführt.

Überblick über wichtige Rekonstruktionsverfahren:

  • mit Protheseneinlage: z.B. subpectorale Implantat- oder Expandereinlage
  • mit Eigengewebe und ggf. Protheseneinlage: z.B. Latissimus dorsi Lappenplastik, LADO
  • nur mit Eigengewebe: z.B. Transversus rectus abdominis Lappenplastik, TRAM
  • Rekonstruktion der Brustwarze
  • angleichende Operation der Gegenseite
  • freie Lappenplastiken: DIEP, TMG, S-GAP

Rekonstruktion mit Protheseneinlage:
Subpectorale Implantat-/Expandereinlage

Prinzip: eine silikongefüllte Prothese wird unter den Brustmuskel (Mus­ku­lus pectoralis) eingebracht. Oft ist hier jedoch zunächst eine Deh­nung des Muskels und ggf. der Haut mittels eines Expanders erfor­der­lich. Silikonimplantate haben sich über viele Jahre bewährt und sind zu­nehmend weiterentwickelt worden. Sie gelten heute als die sichersten Brustimplantate. Die Entwicklungen betreffen einerseits die Sicherheit der Implantate, andererseits aber auch die Variabilität. Es gibt Im­plan­ta­te in vielen verschiedenen Größen, mit verschiedenen Formen und Oberflächenstrukturen, sodass die Prothesen sehr individuell an die Be­dürfnisse der einzelnen Patientin angepasst werden können. Expander sind Implantate die der „Vordehnung” des Gewebes dienen. Gerade bei rigiden Gewebestrukturen muss zunächst eine Dehnung erfolgen, damit das optimale Implantat eingesetzt werden kann. Die Dehnung erfolgt über regelmäßiges Auffüllen der Expanderprothesen mit Koch­salz­lö­sung bis zum Erreichen der gewünschten Größe und Form. Dann kann der Expander gegen eine endgültiges Implantat ausgetauscht werden. Manche Expander können sogar dauerhaft als Implantat verbleiben.

Rekonstuktion mit Eigengewebe:
Für die Rekonstruktion mit Eigengewebe sind zwei Verfahren möglich:

  • Latissimus dorsi Lappenplastik: LADO
    Prinzip: Gewebeersatz durch Verlagerung von Gewebe vom Rücken der Patientin
    Der Latissimus dorsi-Muskel ist ein flächiger Rückenmuskel. Das Prin­zip der Operation beruht darauf, dass man diesen Rückenmuskel oder Teile des Muskels – sowie i.a. auch eine entsprechend vermessene Haut- und Unterhautspindel – am Rücken ablöst, unter der Achsel durchführt und an der Brustwand einpasst. Bei der Verlagerung bleibt die Blutversorgung des Muskels erhalten. Oft braucht man zusätzlich eine Prothese, um genügend Volumen nachzubilden.
  • Transversus rectus abdominis Lappenplastik: TRAM
    Prinzip: Gewebeersatz durch Verlagerung von Gewebe der Bauchregion der Patientin
    Der Transversus rectus abdominis-Muskel ist ein ge­ra­der Bauch­mus­kel. Bei dieser Operation wird der Bauchmuskel mit einer entsprechend vermessenen Haut- Unterhautspindel vom Bauchbereich ablöst und nach oben als Gewebeersatz im Brustbereich einpasst. Hierbei wird i.a. keine zusätzliche Prothese benötigt, da im Bauchbereich mehr Gewebe gewonnen werden kann.

Unterschieden wird unter anderem

  • der „gestielte” TRAM: das Gewebe wird mit den Versorgungs­leitungen (Gefäßen) verschoben
  • der „freie” TRAM: das Gewebe wird mit seinen Versorgungs­leitungen abgetrennt und im Bereich der Brustwand mikro­chirurgisch an eine neue Blutversorgung angeschlossen
  • Eine Variante des TRAM ist der DIEP-Lappen (DIEP= Deep Inferior Epigastric Artery Perforator), bei dem nur Haut- und Unterhautfettgewebe ohne Muskel zur Brustregion verlagert und mikrochirurgisch angeschlossen werden.
  • S-GAP: Entnahme von Muskel und Haut als freies Transplantat aus dem Bereich der hinteren Oberschenkel-/ Gesäßregion
  • TMG: Entnahme eines freien Transplantats aus der Oberschenkelinneneseite

Rekonstruktion der Brustwarze
Wenn die Brustwarze bei der Operation mit entfernt werden muss, kann eine Nachbildung besprochen werden. Neben der Möglichkeit der Pigmentierung einer Brustwarze kann auch hier Eigengewebe der Pa­ti­en­tin verwendet werden. Das Gewebe zur Rekonstruktion des Warzen­ho­fes wird von einem Bereich stark pigmentierter Haut, z.B. der Scham­lip­pe gewonnen, die Brustwarze selbst wird z.B. von einem Teil des War­zenhofes des gesunden Brust genommen. All diese Eingriffe be­wir­ken aber keine Beeinträchtigung an den Spenderregionen des Körpers.

Angleichende Operation der Gegenseite
Da trotz plastischer Operation eine Differenz zur gesunden Brust ent­ste­hen kann, insbesondere bei großer oder hängender Brust, gibt es zusätzlich die Möglichkeit, die gesunde Brust der rekonstruierten Brust anzugleichen. Hierbei erfolgen z.B.:

  • Verkleinerung (Reduktionsplastik),
  • Vergrößerung (Augmentation durch Implantateinlage auf der gesunden Seite)
  • oder Brusthebung/-straffung (Mastopexie).

 

Autoren: Team Prof. Dr.med. Erich-Franz Solomayer, Brustzentrum der Universitätsfrauenklinik, Homburg