Brusterhaltende Operation: BET
Die brusterhaltende Operation wird auch mit B E T abgekürzt. Ziel der Brustchirurgie ist es heute, den Tumor möglichst unter Erhalt der Rest­brust zu entfernen, also eine brusterhaltende Operation mit gutem kos­me­ti­schem Ergebnis durchzuführen. Dies ist auch bei den meisten Patientinnen möglich. Dabei müssen jedoch bestimmte Bedingungen erfüllt sein, damit eine komplette und sichere Entfernung allen Tumor­ge­webes erfolgen kann. Die brusterhaltende Operation hängt somit unter anderem ab von der Tumorgröße, Tumorlage und Tumorzahl, von der Relation zwischen Tumorgröße und Größe der Brust, vom Abstand des Tumors zu Brustwand und Haut, und von der Akzeptanz einer Nachbestrahlung.

Nur durch komplette Tumorentfernung kann das Risiko eines Wider­auf­tretens von Tumorzellen in der operierten Brust optimal re­du­ziert wer­den. Je nach Tumorgröße müssen unterschiedlich große Anteile des Brustgewebes entfernt werden.

Tumorentfernung nach Markierung: Wenn ein Befund nicht tastbar ist, muss er vor der Operation markiert werden, damit ein exaktes Auf­fin­den und Entfernen möglich wird. Je nach Darstellbarkeit wird die Mar­kie­rung mittels Ultraschall, Mammographie oder auch Kern­spin­tomo­graphie durchgeführt.

Brustentfernung
Die Brustentfernung wird auch Mastektomie oder Ablatio genannt. Wenn aufgrund von Tumorgröße oder Ausdehnung eine brusterhaltende Operation nicht möglich ist, muss das komplette Brustgewebe entfernt werden. Dabei werden verschiedene Arten der Brustentfernung unter­schieden:

       Operationsverfahren:

  • Entfernung des Drüsen- und Fettgewebes mit der brustumgebenden Haut: modifiziert radikale Mastektomie (MRM)
  • Entfernung des Drüsen- und Fettgewebes unter Erhalt von möglichst viel Hautgewebe: hautsparende Brustentfernung oder skin sparing Mastektomie
  • Entfernung nur des Drüsengewebes: subkutane Mastektomie
  • Entfernung von Drüsen- und Fettgewebe mit Teilentfernung des Brustmuskels: radikale Mastektomie, wird nur noch in extremen Ausnahmefällen bei z.B. ausgedehntem Befall des Brustmuskels durchgeführt.


Behandlung/Operation/der Lymphabflusswege
Die Tumorzellen sind zunächst auf den Tumorknoten in der Brust be­schränkt. Hier finden sie aber Anschluss an Blut- und Lymphgefäße der Brust mit der Gefahr der Streuung. Die erste bzw. häufigste Station der Streuung befindet sich dabei im Bereich der Lymphknoten der Ach­sel­höhle. Um eine Aussage über die Streuung bzw. Streuungsgefahr des Tumors zu erhalten, müssen Lymphknoten der Achselhöhle ent­fernt und feingeweblich (histologisch) auf Tumorzellen untersucht werden.

Klassische Entfernung der Achsellymphknoten: Axilladissektion oder Lymphonodektomie
Von einem separaten Schnitt in der Achselhöhle, manchmal auch vom Schnitt der Tumorentfernung aus, werden circa 10 Lymphknoten (mit umgebendem Fettgewebe) aus der Achselhöhle entfernt. Der Be­reich der Achsel­höh­le wird dabei in 3 Etagen (so genannte Level) ein­ge­teilt, die entnommen Lymphknoten befinden sich meist in Level I und II. Da durch die Achselhöhle wichtige Nerven- und Gefäßbahnen ziehen, muss die Präparation vorsichtig unter Schonung dieser Strukturen er­fol­gen. Einige kleine Hautnerven lassen sich oft nicht erhalten, sodass nach der Operation leichte Gefühlsstörungen an der Innenseite des Oberarmes auftreten können. Außerdem werden feinste Lymphbahnen durchtrennt, sodass später auf Schwellungen im Armbereich geachtet werden muss. Nach der Operation muss durch frühzeitige Kranken­gym­nastik auf Wiederherstellung der vollen Armbeweglichkeit geachtet werden. Ein Befall von Achsellymphknoten ist nach der Operation oft von großer Wichtigkeit bei der Entscheidung über weitere Therapie­maß­nahmen, die dann eine weiterreichende Streuung verhindern oder vorhandene Streuzellen zerstören sollen.

Wächterlymphknotenentfernung: sentinel node biopsie
Mit zunehmender Häufigkeit wird die Entfernung des so genannten Wächterlymphknotens (sentinel lymphe node, SLN) eingesetzt. Dies beruht auf der Überlegung, dass die Tumorzellen zunächst in den ers­ten Lymphknoten des Abflussweges wandern, also in den Wächter­lymph­knoten und dann erst weitere Lymphknoten befallen. Wenn also der Wächterlymphknoten frei ist von Tumorzellen, darf man darauf schließen, dass auch die übrigen Lymphknoten tumorfrei sind und nicht entfernt werden müssen. Umgekehrt muß bei Befall des Wäch­ter­lymph­knotens eine klassische Achsellymphknotenentfernung durch­ge­führt werden. Der Einsatz der Wächterlymphknotenmethode ist an be­stimmte Voraussetzungen gebunden, z.B. an eine maximale Tumor­größe und an das Fehlen mehrerer Tumorknoten.

Um den Wächterlymphknoten ausfindig zu machen, gibt es zwei Ver­fah­ren, die i.a. beide zum Einsatz kommen, um die Sicherheit der Darstellung zu erhöhen:

  • 6 bis 24 Stunden vor der Operation wird eine schwach radioaktive Substanz in die Haut über dem Tumor gespritzt. Im Verlauf wird der Bereich der höchsten Aktivität in der Achselhöhle gemessen und auf der Haut markiert
  • direkt vor Beginn der Operation wird ein blauer Farbstoff in die unmittelbare Umgebung des Tumor oder ebenfalls in die darüberliegende Haut gespritzt.

Während der Operation wird dann der Wächterlymphknoten über Mes­sung seiner (schwachen) Radioaktivität und Erkennen der Blau­ver­fär­bung ausfindig gemacht, entfernt und feingeweblich untersucht. Bei freiem Wächterlymphknoten kann dann die weitere Achsel­lymph­kno­ten­entfernung entfallen, was das Auftreten o.g. Risiken (Bewegungs­ein­schrän­kung, Lymphstau, Verletzung von Nerven und Gefäßen) extrem reduziert. Die Wächterlymphknotenentfernung wird – bei gegebener In­di­kation – heute regelmäßig durchgeführt. Ein reibungsloser Ablauf wird durch gute Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen (Nuklear­me­di­zin, Brust-OP-Team, Pathologie) ermöglicht.

 

Autoren: Team Prof. Dr.med. Erich-Franz Solomayer, Brustzentrum der Universitätsfrauenklinik, Homburg