Die Tumorzellen sind zunächst auf den Tumorknoten in der Brust beschränkt. Hier finden sie aber Anschluss an Blut- und Lymphgefäße der Brust mit der Gefahr der Streuung. Die erste bzw. häufigste Station der Streuung befindet sich dabei im Bereich der Lymphknoten der Achselhöhle. Um eine Aussage über die Streuung bzw. Streuungsgefahr des Tumors zu erhalten, müssen Lymphknoten der Achselhöhle entfernt und feingeweblich (histologisch) auf Tumorzellen untersucht werden.
Klassische Entfernung der Achsellymphknoten: Axilladissektion oder Lymphonodektomie
Von einem separaten Schnitt in der Achselhöhle, manchmal auch vom Schnitt der Tumorentfernung aus, werden circa 10 Lymphknoten (mit umgebendem Fettgewebe) aus der Achselhöhle entfernt. Der Bereich der Achselhöhle wird dabei in 3 Etagen (so genannte Level) eingeteilt, die entnommen Lymphknoten befinden sich meist in Level I und II. Da durch die Achselhöhle wichtige Nerven- und Gefäßbahnen ziehen, muss die Präparation vorsichtig unter Schonung dieser Strukturen erfolgen. Einige kleine Hautnerven lassen sich oft nicht erhalten, sodass nach der Operation leichte Gefühlsstörungen an der Innenseite des Oberarmes auftreten können. Außerdem werden feinste Lymphbahnen durchtrennt, sodass später auf Schwellungen im Armbereich geachtet werden muss. Nach der Operation muss durch frühzeitige Krankengymnastik auf Wiederherstellung der vollen Armbeweglichkeit geachtet werden. Ein Befall von Achsellymphknoten ist nach der Operation oft von großer Wichtigkeit bei der Entscheidung über weitere Therapiemaßnahmen, die dann eine weiterreichende Streuung verhindern oder vorhandene Streuzellen zerstören sollen.
Wächterlymphknotenentfernung: sentinel node biopsie
Mit zunehmender Häufigkeit wird die Entfernung des so genannten Wächterlymphknotens (sentinel lymphe node, SLN) eingesetzt. Dies beruht auf der Überlegung, dass die Tumorzellen zunächst in den ersten Lymphknoten des Abflussweges wandern, also in den Wächterlymphknoten und dann erst weitere Lymphknoten befallen. Wenn also der Wächterlymphknoten frei ist von Tumorzellen, darf man darauf schließen, dass auch die übrigen Lymphknoten tumorfrei sind und nicht entfernt werden müssen. Umgekehrt muß bei Befall des Wächterlymphknotens eine klassische Achsellymphknotenentfernung durchgeführt werden. Der Einsatz der Wächterlymphknotenmethode ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden, z.B. an eine maximale Tumorgröße und an das Fehlen mehrerer Tumorknoten.
Um den Wächterlymphknoten ausfindig zu machen, gibt es zwei Verfahren, die i.a. beide zum Einsatz kommen, um die Sicherheit der Darstellung zu erhöhen:
- 6 bis 24 Stunden vor der Operation wird eine schwach radioaktive Substanz in die Haut über dem Tumor gespritzt. Im Verlauf wird der Bereich der höchsten Aktivität in der Achselhöhle gemessen und auf der Haut markiert
- direkt vor Beginn der Operation wird ein blauer Farbstoff in die unmittelbare Umgebung des Tumor oder ebenfalls in die darüberliegende Haut gespritzt.
Während der Operation wird dann der Wächterlymphknoten über Messung seiner (schwachen) Radioaktivität und Erkennen der Blauverfärbung ausfindig gemacht, entfernt und feingeweblich untersucht. Bei freiem Wächterlymphknoten kann dann die weitere Achsellymphknotenentfernung entfallen, was das Auftreten o.g. Risiken (Bewegungseinschränkung, Lymphstau, Verletzung von Nerven und Gefäßen) extrem reduziert. Die Wächterlymphknotenentfernung wird – bei gegebener Indikation – heute regelmäßig durchgeführt. Ein reibungsloser Ablauf wird durch gute Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen (Nuklearmedizin, Brust-OP-Team, Pathologie) ermöglicht.
Autoren: Team Prof. Dr.med. Erich-Franz Solomayer, Brustzentrum der Universitätsfrauenklinik, Homburg